Attestation sur l’honneur                              4

Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les. demandes (initiale ou
renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n'est pas le
représentant légal de l'association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d'engager celle-ci.
Je soussigné(e),___________
représentante) légal(e) de l'association ___________________________________ (nom et prénom)
-   Déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que
des cotisations et paiements y afférant ;                                                        .
-  Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l'ensemble des demandes de
subvention introduites auprès d'autres financeurs publics ;                -
- Demande une subvention de : UUUUUUUU €
-   Précise que cette subvention si elle est accordée, devra être versée (1) :
au compte bancaire de l'association :
Nom du titulaire du compte : __________________________________________________________
Banque : _________________________________________________________________________
Domiciliation : _____________________________________________________________________

UUUUU                            UUUUUU              UUUUUUUUUUUUUUUU       UU
Code établissement         Code guichet         Numéro de compte             Clé RIB

où au compte postal de l'association :
Nom du titulaire du compte postal : ._____________________________________
Centre : ______________________________________________________________

Domiciliation : _______________________________________________________

UUUUU                            UUUUUU              UUUUUUUUUUUUUUUU       UU
Code établissement         Code guichet         Numéro de compte             Clé RIP

Fait, le __________________________________ à ____________________________________

Signature :

(1) vous pouvez, si vous le souhaitez, joindre un R1B ou un RIP
___________________________________________________________________________
Attention                                     -
Toute fausse déclaration est passible de peine d'emprisonnement et d'amendes prévues par les articles 441 -6 et 441 -7 du code pénal.
Le droit d'accès aux informations prévues par la Loi n" 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'exerce
auprès du service ou de l'Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.